民政系社保0433班   邵安群

　　经济的发展使我国由计划经济向市场经济转型，也使我国的社会保障体系逐步完善，社会保险中的医疗保险有了城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗。医疗保险为城镇职工和农民分担了风险，不管是城镇的职工还是农村的农民只要事先承担了一定的缴费义务就可以报销医药费了。

　　2005年8月3日，通过四川省邛崃市社保局、卫生局的工作人员的详细介绍以及提供的相关资料可以了解到四川省邛崃市医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，基本医疗保险水平与邛崃市的社会经济发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位按职工工资总额的7.5%缴纳，职工个人按上一年本人工资收入的2%缴纳，由用人单位在其工资收入中代扣代缴；个人工商户和自由职业人员基本医疗保险费，包括单位缴纳和个人缴费全部由个人缴纳，按国家和省、市有关规定并经有关部门办理退休手续的退休人员，在五年之内由单位按成都市职工平均工资的5%缴纳，个人不缴纳医疗保险费。基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，个人帐户和统筹基金分开核算，互不挤占，个人帐户用于支付门诊医疗费，统筹基金用于支付住院医疗费，市社保局按下列标准为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险卡。

（一）不满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每一周岁增加本人缴费基数的0.02%。

（二）年满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每一周岁增加本人缴费基数的0.035%。

（三）退休人员按上一年成都市职工平均工资的2%划入

　　个人帐户金及利息属于参加医疗保险人员个人所有，可以转帐和继承。鉴于目前医疗保险制度改革才起步，计算机网络建设还不完善，现阶段个人帐户采取每季度的第一个月将上季度的个人帐户金划拨给单位，由单位管理，待条件成熟时，统一由市社保局管理支付。

统筹基金起付标准和最高支付限额

　　住一级医院为入院时上一年成都市职工平均工资的5%（如乡镇医院）；住二级医院为入院时上一年成都市职工平均工资的8%（如市人民医院）；住三级医院为入院时上一年成都市职工平均工资的12%（如省人民医院）；起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院时，逐次降低1%。

　　统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年成都市职工平均工资的4倍。

基本医疗保险待遇

　　参保人员在定点医疗机构门诊或定点药店的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%。在此比例上，每一周岁增加支付0.2%，其计算统筹金支付金额：（住院费总额-自付费用-起付标准）*（75+本人年龄*0.2）%

以邛崃市社保局提供的2001年基本医疗保险执行的职工平均工资8084为基数计算为例：

　　王某，50岁，住邛崃市二级医院一次，住院医药费10000元，其中属于应自费的300元，个人首先自付20%的费用4000*20%=800元，那么，基本医疗保险统筹基金应为王某支付的医疗费为:(医药费总额10000元-住二级医院支付标准8084*8%为646元-自费300元-个人自付20%的费用800元)*(75+50*0.2)%=7015.90元.

　　邛崃市实施城镇职工基本医疗保险以来，保障了参保人员的基本医疗需求，但是，基本医疗保险制度设置了起付标准最高支付限额以及个人适当负担的比例，个人按基本医疗保险规定报销后，仍有20%-40%的费用由个人来承担，为了减轻参保人员个人的负担，化解大病患者的高额医疗费用风险，邛崃市从2002年1月1日起正式在全市实施补充医疗保险，其补充医疗保险的主要内容：(1)符合基本医疗保险规定的，起付标准及以下的住院费用按70%给付，保险年度内累计最高给付金额不超过1300元。例如：张某，住邛崃市二级医院一次共花住院费600元，无自费的诊疗费和药品费，住院起付标准二级医院为8%即646元(以邛崃市2001年基本医疗保险执行的职工平均工资8084元为基数计算) 张某的住院医药费600元达不到起付标准，基本医疗保险不予报销，全部由张某个人负担，假如张某参加补充医疗保险，那么张某可报销医疗费600元*70%=420元，个人仅负担180元。(2)住院医疗费符合基本医疗保险规定的起付标准以下到最高支付限额以内，基本医疗保险未报销的部门按90%给付。(3)规定的特殊疾病门诊医疗费(起付标准不纳入报销)，在起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗保险报销后剩余的部分按85%给付，保险年度内累计最高给付金额不超过5000元。(4)符合基本医疗保险规定的超过基本医疗最高支付限额以上的医疗费用，按90%给付，保险年度内累计最高给付金额不超过15万。(5)参加补充医疗保险人员因意外伤害导致的死亡，一次性给付死亡保险金人民币10000元，因意外伤害导致的残疾，根据其残疾部位与程度在人民币10000元以内分级给付。

　　伴随着城镇化、人口老龄化、就业形式多样化等趋势，新的职工社会医疗保险制度也面临着一些问题，如扩大保险覆盖面、解决困难企业职工参保，完善与医疗机构的结算管理办法以及社会医疗保险的相关立法等问题，因此，只有在改革不断探索，不断研究解决各种问题，有中国特色的城镇职工社会医疗保险制度才能得以继续完善发展。

　　“咱农民也能报销医药费了”“咱农民也能报销医疗费，这是我做梦也没有想到的。”邛崃市临邛镇三好村农民刘某激动万分，“刚开始的时候也不相信，交10块钱就能报销医药费？哪有这么好的事！”

　　刚听说新型合作医疗时，刘某死活都不相信，但是发生在自己小叔子身上的事彻底改变了她的看法，小叔子在2004年参加了新型合作医疗，不想当年患上了胸膜炎，在市人民医院治疗花了4000多元，由于参加合作医疗，报销了1600多元，“事实摆在面前，不得不信！”醒过神来的刘某赶快参加了新型合作医疗。

　　邛崃市新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人多方筹资，政府资助，适应社会经济发展水平，以大病统筹为主廉顾受益的农民医疗互助共济新制度，由个人筹资10元，政府补助20元，其中10元为每人每年的门诊看病的基本医疗部分，另20元为市上统筹部门作为大病住院补偿金，补偿比例与医疗保险恰恰相反，医疗机构级别越低，补偿比例越高。

　　“人们的就医观念在慢慢改变，过去农民小病捱，大病拖，拖不过就去见阎王，现在不光看病的农民多了，参加健康体检的农民也越来越多，这在过去是不可想象的，农民兄弟生病后更愿意到医院看病了，变化很明显啊。”邛崃市人民医院副院长异常高兴的说，他介绍，实行新型合作医疗前市人民医院每年住院的人次只有9千多，2004年则达到1.2万人次，全面接受还需要时间，虽然人们的就医观念在变，但固守老观念的人还是多数。邛崃市人民医院的工作人员讲了一件让人哭笑不得的事情。

　　“我真笨，一念之差丢了1万5。”邛崃市临邛镇赵坝村村民周某拍者自己的脑袋追悔莫及，周某2004年没有参加合作医疗，“我这身体好好的，干嘛白出10块钱？”结果天有不测风云，2004年4月，周某因胃穿孔两次住院花了3万多，要是参加的话，他就可报销1万5千元。

　　新型农村合作医疗是件好事，但是好事要想造福于民，还得人们首先接受它，这就需要相关工作人员下大力气进行宣传，随着时间的推移，大伙身边参加新型农村合作医疗受益事实越来越多，会有更多的人接受新型合作医疗，造福于民，还得不断完善。